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宜宾市居民基本医疗保险政策问答
http://www.ybxww.com 2015-10-29 来源:长宁新闻网

1、什么是居民基本医疗保险?它有什么特点和意义?

答:原城镇居医保和新农合整合后统称居民基本医疗保险(以下简称居民医保)。它的特点有:打破城乡居民医保界限,实现全市统筹,全市统一政策,统一标准,统一经办流程,对统筹我市城乡发展,促进社会公平,维护社会稳定,加快建成城乡一体的医疗保障体系,具有非常重要的意义。

2、哪些居民可以参加居民医保?

答:1、具有本市户籍的居民(包括城镇、农村居民);2、长期居住本市并能提供居住证明的市外户籍居民;3、本市职业高中、大中专学校中市外户籍的在校学生。

3、居民医保缴费标准?所缴纳的医保费可以退吗?

答:居民医保个人缴费标准设两档:第一档每人每年120元;第二档每人每年280元。居民参保后,不论是否享受待遇,已缴纳的医疗保险费不予退还。

4、缴费档次可以变更吗?

答:参保居民选择缴费档次当年不能变更,需要变更缴费档次的应于缴费办理期(每年10月1日至12月20日)以户为单位进行更改,次年享受待遇。

5、缴费时间有何规定?

答:居民医保实行按年度一次性参保缴费。每年10月1日至12月20日为下一年度居民参保缴费办理期,参保居民应当一次性缴纳下一年度的居民医保费。保险有效期为次年的1月1日零时至12月31日24时。

6、居民办理参保登记时应提供哪些资料?

答:居民应在参保缴费办理期内以户为单位,办理参保登记手续。参保登记时应提供:

1、户口簿(居住证)或由居住地村委会(社区)出具的居住证明;2.家庭参保人员身份证或社会保障卡复印件(16岁以下的未成年人除外);3.家庭成员中有不属于参保范围的相关证明;

7、居民如何办理参保登记缴费?

答:(一)城镇居民。1.城镇居民在户籍(居住地)所在地社区办理参保登记,填写《宜宾市居民医保参保缴费登记表》,然后持社区开具的缴费通知到县(区)医保局委托的代收费银行缴纳居民医保费。2.代收费银行为参保居民开具缴费凭证。缴费凭证应载明:每个参保人员姓名、身份证号、缴费档次、缴费金额、缴费日期、编码等内容。3.城镇居民今后年度续保,如家庭原参保登记事项无变更的,可直接到代收费银行缴费。

(二)农村居民。1.家庭首次参保的,在村委会经办人员指导下填写《宜宾市居民医保参保缴费登记表》;2.部分家庭成员首次参保或变动的,在村委会经办人员指导下,依据《宜宾市居民医保参保花名册》变更参保登记;3.缴纳居民医保费给村委会经办人员;4.取得村委会开具的收费发票。

特殊困难群体由户籍所在地县(区)民政部门或残联按职能核定其身份信息,并由户籍所在地县(区)民政部门代其缴费。

8、原城镇居民中在校生(含幼儿园儿童)的参保流程发生了哪些变化?

答:原城镇居民中的在校生(含幼儿园儿童)参保缴费由所在学校(幼儿园)统一办理,现由其监护人凭相关材料到户籍(居住地)所在地社区以户为单位办理参保登记。

9、市外户籍的学生如何参保?

答:市外户籍的职业高中、大中专在校学生(含学校集体户学生)由所属学校统一填写《宜宾市居民医保参保花名册》,在参保缴费办理期内统一到县(区)医保局办理参保手续,并到县(区)医保局委托的代收费银行缴纳居民医保费。

10、政府对哪些特殊对象参保有补助?补助标准是什么?

答:特殊对象:(1)城乡居民最低生活保障对象;(2)城乡低收入家庭中的重度残疾人(持中华人民共和国Ⅰ、Ⅱ及残疾证);(3)纳入民政重点优抚对象的城乡伤残军人、“三属”人员(烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属)、老复员军人、带病回乡退伍军人和参战参核退役人员等;(4)城镇“三无人员”(无劳动能力,无生活来源、无法定赡养人、抚养人、扶养人);(5)农村五保供养对象。

补助标准:具有本市户籍的特殊困难群体参加居民医保,由政府按照第一档缴费标准(每人每年120元)全额补助;本人选择第二档缴费标准(每人每年280元)参保的,扣除第一档缴费标准补助,不足部分的160元由其个人承担。

补助对象中,同时具备两种或两种以上补助条件的人员,按照就高不就低的原则,只享受一种政府补助。

11、居民在什么情况下可以在保险年度内办理中途参保?

答:居民因与单位解除劳动关系、享受失业保险待遇期满、复员退伍、刑满释放、市外医保关系转入(医保关系无间断)的特殊原因,未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的,可在上述情形发生之日起3个月内凭相关证明材料,到户籍所在地社区或街道(乡镇)办理参保登记缴费手续,自上述情形发生次日起享受居民医保待遇。超过(含)3个月办理参保登记缴费的,从缴费之日起3个月后享受居民医保待遇。

12、新生婴儿如何参保和享受待遇?

答:1、新生儿母(父)亲在本市参加居民医保的,由其监护人在出生之日起3个月内持户籍证明或出生医学证明到所在街道(乡镇)、社区办理参保登记手续,不缴纳居民医保费,自出生之日起随其母(父)亲享受相应档次居民医保待遇。超过(含)3个月办理参保登记手续的,需缴纳居民医保费,从参保缴费之日起3个月后享受居民医保待遇。2、新生儿母(父)亲在本市未参加居民医疗保险的,由其监护人在出生之日起3个月内持户籍或出生医学证明等相关证明材料到居住地所在街道(乡镇)办理参保登记缴费手续,自出生之日起享受居民医疗保险待遇。超过(含)3个月办理参保缴费的,从参保缴费之日起3个月后享受居民医疗保险待遇。

13、参保居民住院医疗费用报销比例?

答:参保居民住院,符合居民医保政策报销范围内的住院费用,其起付线、报销比例按下表执行:

14、居民医保待遇包括哪些?

答:居民医保待遇包括住院医疗费用、住院分娩费用、普通门诊医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用报销,并按规定参加城乡居民大病保险和享受相应赔付待遇。

每个参保居民在一个保险年度内,除大病保险赔付外,其余报销费用的总和最高限额标准为13万元。

15、居民住院分娩费用报销标准是什么?

答:住院分娩医疗费用限额补助标准为:顺产500元、剖宫产1000元。多胞胎生育的,每增加一个婴儿,增加200元。

病理剖宫产(指重症妊高症,子痫或并发DIC,妊娠合并肾功衰,妊娠合并Ⅲ级心功以上心脏病,羊水栓塞,中央型前置胎盘,失血性休克等),符合居民医保报销范围内费用按参保居民住院报销,不再享受限额补助。

农村孕产妇住院分娩的,先执行农村孕产妇住院分娩专项补助,剩余部分的医疗费用再按前述款项规定核发限额补助,两项合并不超出住院总费用。 

16、哪些疾病在市内二级及以上定点医疗机构门诊治疗产生的医疗费用,视同住院报销,按首次就诊定点医疗机构级别一年收取一次起付线?

答:1、慢性肾功能衰竭肾透;2、器官移植术后抗免疫排斥药物治疗;3、血友病;4、地中海贫血病;5、系统性红斑狼疮。

17、参保居民转诊转院有些什么规定?

答:1、在市内转诊转院的,应在办结转诊转院手续之日起3日内到转入医院办理入院手续。2、由下级定点医疗机构逐级转上级定点医疗机构的,住院报销起付线实行补差;由上级定点医疗机构转下级定点医疗机构的,起付线按照所住最高级别定点医疗机构收取一次,转诊至的下级定点医疗机构住院报销不收起付线;3、首诊在一级及以下定点医疗机构越级转诊到三级定点医疗机构(急危重症除外)的、首诊直接到三级定点医疗机构(急危重症除外)的,起付线不享受补差,符合居民医保政策报销范围内的住院费用,报销比例下降10个百分点。

18、哪些医疗机构可以报门诊医疗费用,如何报销,结余的可不可以结转下年?

答:参保居民在参保地二级及以下定点医疗机构发生的普通门诊医疗费,一个保险年度内限额为70元,家庭成员可共用,结余可跨年度结转使用,以下三种情形:1、未连续参保缴费的;2、医保关系转出市外的;3、死亡的。当年门诊费用累计余额调整为统筹基金。

19、居民医保和职工医保能不能同时参保和享受待遇?

答:不能重复参保,如特殊原因同时参加职工医保和城乡居民医保,参保人可按就高不就低的原则享受其中一种医疗保险待遇。

20、哪些医疗费不能报销?

答:(一)参保居民除急诊抢救外,在非定点医疗机构发生的医疗费用;(二)不属于基本医疗保险支付范围的住院医疗费用、门诊医疗费用,包括:1、基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准以外的费用;2、健康体检、计划免疫、预防保健等公共卫生服务的费用;3、整形、美容、酗酒、吸毒、打架、斗殴、自杀、自残、自焚及违法犯罪行为所致的医疗费用;因交通事故、医疗事故发生的住院费用;有第三方责任的以外伤害住院费用。4、属于工伤保险基金支付范围的住院医疗费用;5、按有关规定不予支付的其他费用。

21、居民不得有哪些行为?

答:居民不得出租、出借社会保障卡等有效证件;不得伙同医疗机构套取、骗取医保基金;不得伪造医疗文书、证明或票据;不得隐匿、销毁证据,干扰调查工作。

22、对非法获取医保基金的行为怎样打击处理?

答:以欺诈、伪造证明材料或者其手段骗取医保待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。骗取医保待遇达到5000元及以上就涉及犯罪,将按《中华人民共和国刑法》第266条判刑。