ERCP技术集消化内镜技术之成，融内镜观察、造影透视、网篮取石、乳头肌切割、放置支架等于一身，是消化内镜技术的高阶版本，称为“内镜皇冠上的明珠”，为胆道、胰腺疾病开辟了微创甚至无创的手术方式，极大地丰富了消化内镜的临床应用和价值，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。

一、ERCP适应症

1.疑肝内外胆管结石、胆管肿瘤、胆道蛔虫。

2.胆囊结石伴有黄疸史或B超检查胆总管直径>0.8cm。

3.胆囊结石经口服胆囊造影不显影。

4.胆囊切除术后腹痛、黄疸原因不明。

5.胆道各种内引流术后症状复发。

6.阻塞性黄疸的诊断和鉴别诊断。

7.静脉胆道造影不显影或因碘剂过敏不能行静脉胆道造影或PTC检查。

8.腹痛原因长期不明。

9.腹腔镜胆囊切除术前检查

二、ERCP禁忌症：

1、病毒性肝炎活动期。

2、亚急性肝坏死合并黄疸。

3、急性重症胰腺炎病愈初期。

4、结石嵌顿所致急性胰腺炎不属检查禁忌

5、急性咽炎、扁桃体炎患者。

6、有严重心、肾、肺功能不全，全身情况差、不耐受者

7、食管、幽门、十二指肠狭窄或梗阻无法插镜者

8、对碘剂过敏，无法进行造影检查者

三、ERCP术治疗优势

1.微创，病人痛苦小，避免外科开腹手术；

2.技术成熟，成功率高，并发症少；

3.治疗时间短、恢复快：术后短期即可下地活动、恢复饮食;

4.适应证广泛，不受年老体弱的限制，也不可避免多次手术后胆总管粘连，同时保持胆管系统的完整性及生理功能。

四、RCP术前护理

询问病人有无碘过敏史,做泛影葡胺过敏试验。测定血型、出凝血时间、血尿淀粉酶及肝功能测定。详细观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压情况， 术前禁食水。

不要求常规进行凝血检查,除一些特殊病例,如有凝血疾病史及长时间胆汁淤积者。需行括约肌切开术者,必须纠正凝血异常。可疑胆道梗阻、已知有胰腺假性囊肿及胆胰管瘘者,应预防性使用抗生素 。

五、ERCP术中护理

1、严密观察患者神志、生命体征、腹部体征变化，给予平卧位。

2、建立静脉通道，必要时行中心静脉穿刺置管，静脉输注抗生素、解痉药等治疗，补充营养及纠正水、电解质紊乱，血压下降时使用升压药维持血压稳定，并正确记录出入液量，特别注意观察尿量变化，以观察微循环和血容量改善情况。

3、咽喉部：术前每隔3～5min用1%地卡因咽部喷雾麻醉，共喷雾3次。

4、按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，插入导管 ，在透视下注射30％胆影葡胺。

5、术前10min肌肉注射654-2（血管活性药物） 10mg,度冷丁50mg,以抑制胃肠蠕动，放松Oddi氏括约肌。对精神较紧张的患者必要时静脉推注安定10mg使之能安静地配合检查

六、ERCP术后护理

一般护理，了解术中情况、有否留置鼻胆管引流；观察神志、生命体征，认真听取病人的主诉，观察有否腹胀、腹痛、恶心呕吐等；按医嘱静脉补充营养及使用抗菌素，术后2h和第2天各查血、尿淀粉酶一次。

术后淀粉酶正常时方可进食，由流质、半流质渐转为普食（测定血淀粉酶升高,严重感染及术中出血较多的病人,根据病情延长禁食时间，有异常时及早报告医师处理。

引流管的护理

1.鼻胆管的固定

采用体外双固定，即鼻翼处加耳廓处固定，注意鼻胆管在体外的长度，留有在床上翻身、大小便等活动余地，防止脱出，引流袋应低于床边位置固定，引流管连接处要固定牢靠。

2.保持鼻胆管通畅

勿使引流管扭曲折叠,详细记录每日引流物的性质及量,及时更换引流袋。若引流液量>300mL/d,一般无需冲洗鼻胆管,以免增加逆行感染的机会;如有严重胆道感染,可用生理盐水250 mL加庆大霉素或甲硝唑液缓慢冲洗导管,每天2次。

如合并有胆道出血者可用1∶1000肾上腺素盐水20mL～30mL冲洗,每天2次或3次;若引流液量突然减少或胆汁量<100 mL/d,且黏稠伴絮状物,同时病人有发热、寒战、黄疸等情况,多怀疑有鼻胆管堵塞或脱离引流区,护士应及时通知医生查找原因,如确定为前述原因,则用生理盐水冲洗使其通畅。

冲洗时应注意:

①严格无菌操作,避免强行用力抽吸；

②抽吸时注射器呈负压时多与导管位置深、导管扭曲有关,应由医生在X光下调整引流位置；

③注射器抽出空气或肠液时表明导管脱出,应拔除导管重新置管,如置管时间较长,引流不畅堵塞,经冲洗不能通畅者应考虑更换导管；

3、引流液的观察

①引流期间准确记录引流液量、色、性质,胆汁引流量应大于300mL/d,1d～2d内呈黑绿色混有少量絮状物,3d～4d后可能转为棕黄色或淡黄色,之后引流液逐渐变成正常胆汁，呈清亮淡黄色。一般24h分泌量为800mL～1 000mL；

②通过观察引流液的变化,可辨别胆汁与胰液从而确定导管位置,如引流量少(100mL/d～200mL/d)且色泽由淡黄色变为无色,则考虑导管可能置入胰管内,应及时报告医生,由医生调整治疗方案；

③急性梗阻化脓性胆管炎病人,鼻胆管开始可涌流出大量脓性胆汁,之后逐渐变为金黄清亮胆汁；

④长期胆道梗阻者胆汁为深黄或墨绿色,化脓性胆管炎病人胆汁有脓性絮状物。两者通常经鼻导管引流2d～4d可逐渐变成正常胆汁,同时腹痛、腹胀、发热等缓解或逐渐减轻,表示引流效果理想,否则提示梗阻；

七、ERCP并发症观察护理

1、急性胰腺炎的观察与护理

急性胰腺炎的发生主要由于反复多次插管,造影剂注射过多或切割时电凝过度造成胰管开口充血水肿、胰液流出受阻所致。故术后2ｈ及术后24ｈ应查血淀粉酶。若血淀粉酶升高,上腹痛,伴有恶心呕吐,应立即报告医生。若诊为急性胰腺炎应严格禁食并遵医嘱补充能量,维持水电解质平衡,重症给予吸氧、静脉高营养治疗,应用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等,定时复查血尿淀粉酶,对胆汁引流不畅者可再次行十二指肠镜下鼻胆管引流术 。

2、急性胆管炎的观察及护理。

急性胆管炎发生主要因乳头切开不够大,残余结石嵌顿或切开乳头区肿胀胆汁引流受阻所致主要表现发病急、术后12ｈ内上腹痛、高热、黄疸加重、右上腹压痛、胆囊肿大,重者出现中毒性休克。对此,除严密观察生命体征外,还应记录尿量,检查皮肤及粘膜是否有瘀斑,及时监测出凝血时间。给予物理降温,遵医嘱吸氧、应用广谱抗生素等。病情不见好转者,应在十二指肠镜下乳头肌切开取石或放置鼻胆引流管。

3、出血的观察及护理

如发现病人黑便,呕吐咖啡样胃内容物,面色苍白,四肢发冷,血压下降等情况提示有内出血,应立即通知医生,快速补充血容量,静脉应用止血药物及生长抑素。失血量大,有休克倾向的病人,需及时手术。

4、穿孔的观察及护理

穿孔的发生率约为0.5%,常见原因为乳头切开过大,切开方向错误,失控切开等。临床表现是早期出现上腹痛,持续性加重,可向背部放射,Ｘ线透示可发现膈下游离气体。一旦出现穿孔,可先选择保守治疗,禁食,持续胃肠减压,应用抗生素,同时行鼻胆引流,防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎,密切观察病情变化,若症状加重保守治疗失败,应进行外科手术治疗 。

八、健康指导：

1、出院后生活有规律，勿熬夜，戒烟酒。注意休息，劳逸结合，避免剧烈活动。

2、保持良好的饮食习惯，少量多餐，勿空腹过久，避免暴饮暴食，应低脂、低胆固醇、适量维生素饮食，多饮水。

3、遵医嘱按时按量规律性服药，定期到医院复诊。

4、如有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染等情况，应及时到医院就诊